近日，《中国经营报》记者从知情人士处独家获悉，中国银保监会人身险部已向各人身保险公司下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》（人身险部函〔2022〕8号）（以下简称“《通知》”）。
据悉，《通知》明确指出了发展商业健康险的意义，以及目前商业健康险存在的问题以及建议。
“发展商业健康险对提升医疗保障程度、推动国家健康产业发展有重要意义，包括通过保障基本医保目录内自付和基本医保目录外自费费用，减轻个人医疗费用支出压力，扩大保障覆盖面，提升保障水平。如，通过有针对性的保障有较大自付比例的乙类自费药或提供基本医保无法报销的一些慢性疾病、罕见病用药责任保障，与基本医保形成有效补充。”《通知》显示。
需要注意的是，《通知》明确，当前商业健康险存在三大问题：一是风险保障能力不足。二是专业经营水平不高。三是业务风险不容忽视。
在专业经营水平不高的问题上，《通知》指出，一是由于经营时间短等原因，经验数据积累不足，已经积累的部分数据，尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高。二是与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成“保险+健康管理”业务模式，对医疗费用支出管控效率低。三是与大健康产业协同不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升。
同时，在业务风险方面，一是长期医疗保险还处于发展初期，应对险种面临的医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足。长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验。二是相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策，简单将带病体、老年人拒之门外，持续保障的作用发挥不够，主观筛选人群规避赔付风险。三是在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充。四是近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率，产品大都为短期险，可能因为参保人逆选择导致项目不可持续，同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。
对此，《通知》提出，商业健康保险更好地深入贯彻落实党中央国务院的重大决策部署、服务健康中国战略、积极应对人口老龄化、实现高质量发展可重点从以下四个方面努力：一是加强多方协作。二是深化供给侧改革。三是保证城市定制医疗项目持续性，包括不断优化城市定制型等产品设计，增加参保人群黏性，确保项目可长期持续，稳定参保群众长期保障预期；推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费，吸引更多人群参保；客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导；扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。四是推进长效机制建设。包括探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整，找准保障定位；推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设，提升条款合规性、可读性和透明度，促进消费者对商业健康保险的理解和认识；鼓励商业健康保险发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个性化的保险产品和健康管理服务。
